門診跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍擴(kuò)大啦

　　9月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5�。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)�。▍^(qū)、市）的基礎(chǔ)上，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。

　　目前，伴隨國(guó)家醫(yī)保體系逐步統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，縮小異地就醫(yī)待遇差別不可逆轉(zhuǎn)，以國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)和醫(yī)保價(jià)格談判為契機(jī)，省級(jí)醫(yī)保目錄增補(bǔ)取消的呼聲逐漸增大。
　　
　　行業(yè)普遍認(rèn)為，在全新醫(yī)保支付制度下，院內(nèi)院外市場(chǎng)正在面臨全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)�？刭M(fèi)、藥品價(jià)格、統(tǒng)籌支付、帶量采購(gòu)、企業(yè)營(yíng)銷等都將迎來巨變�！　�
　　

總額控制智能監(jiān)控

醫(yī)保支付“全國(guó)一盤棋”

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，只需向就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按協(xié)議約定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保地與就醫(yī)地再按月清算。
　　
　　事實(shí)上，以往中國(guó)的醫(yī)保資金都是由各地方統(tǒng)籌，不同市、縣的報(bào)銷比例都存在差異，正因如此，全國(guó)各地的報(bào)銷比例和藥品目錄都不一樣，盡管目前跨省異地就醫(yī)住院報(bào)銷已在全國(guó)實(shí)施，但跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國(guó)開展。
　　
　　近年來，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是我國(guó)政府在醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域推出的重大惠民政策。自2016年國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，醫(yī)保異地就醫(yī)支付工作總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來越多民眾享受到直接結(jié)算的便利。
　　
　　2017年9月下旬，全國(guó)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，政策覆蓋異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等四類人群。
　　
　　據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為22856家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20105家，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)490萬，累計(jì)結(jié)算人次343萬。
　　
　　按照最新《通知》要求，在2020年底前，總結(jié)京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國(guó)家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國(guó)統(tǒng)一的門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。   
　　
　　不難看出，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍，在藥品采購(gòu)價(jià)格管控日趨嚴(yán)苛背景之下，醫(yī)保支付“全國(guó)一盤棋”正在加速推進(jìn)�！　�
　　

控制增量?jī)?yōu)化存量

支付端改革進(jìn)行時(shí)

　　今年5月，《政府工作報(bào)告》強(qiáng)調(diào)落實(shí)開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。與此同時(shí)，在國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部掛網(wǎng)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中明確：加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
　　
　　不僅如此，國(guó)家醫(yī)保局嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，通過督查全覆蓋、專項(xiàng)治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
　　
　　此次《通知》進(jìn)一步提出：

　　切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
　　
　　強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。

　　事實(shí)上，近年來圍繞醫(yī)保支付合規(guī)監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開展多輪打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例，眾多醫(yī)院和藥店都面臨著巨大的醫(yī)保資金規(guī)范化使用考驗(yàn)。
　　
　　在優(yōu)化醫(yī)保支付存量的同時(shí)，藥品報(bào)銷支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》明確，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)的藥品。
　　
　　這意味著，各地原則上不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策措施，而在此之前，國(guó)家醫(yī)保目錄在調(diào)整過程中，各省對(duì)醫(yī)保目錄乙類藥品一直有15%的調(diào)整(調(diào)入、調(diào)出)權(quán)限。
　　
　　業(yè)內(nèi)專家分析認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革大環(huán)境，國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控目錄、省級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控目錄、按病種付費(fèi)、限制西醫(yī)的中成藥處方權(quán)等舉措都有著共同的政策導(dǎo)向，即貫徹“騰籠換鳥”核心思路，將更多基金空間留給更具臨床價(jià)值的產(chǎn)品，從而在支付端更全面滿足公眾就醫(yī)需求，縮小地區(qū)差異，未來醫(yī)保在支付端起到的市場(chǎng)資源分配作用將更加巨大。