國家醫(yī)保局：職工醫(yī)保門診費用擬納入報銷 報銷比例50%起步

       8月26日，從國家醫(yī)保局獲悉，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》將向社會公開征集意見。
       征求意見稿中明確，我國將建立門診共濟保障機制，報銷比例為50%起步。同時，各地可適當(dāng)向退休人員傾斜。
       同時，國家醫(yī)保局強調(diào)，此次待遇增加，不會增加個人以及單位的繳費。

門診費用擬納入報銷
報銷比例50%起步

       自職工醫(yī)保制度改革以來，我國基本醫(yī)保制度都是以保住院為重心，為住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上。但與此同時，參保人的門診保障比較薄弱。
       一方面，職工醫(yī)保實行統(tǒng)賬結(jié)合，除了有限數(shù)量、費用較高的門診慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍、享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。
另一方面，個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風(fēng)險，從而導(dǎo)致門診費用負擔(dān)畸輕畸重。大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔(dān)沉重。
       征求意見稿指出，這項改革通過將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
       其中核心舉措的第一項，就是建立門診共濟保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50起步。隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
這是一項新增的醫(yī)保待遇。
       此外，根據(jù)征求意見稿，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
門診共濟保障有啥好處？
       國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，普通門診醫(yī)療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟、方便的特殊治療。
       之前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上，但是門診保障比較薄弱，相對而言是短板。
       清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，過去門診費用主要是個人賬戶支付，但個人賬戶的錢比較少，有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付，有病人為了報銷去住院，其實就為了吃藥。所以，建立門診共濟保障機制，這是與時俱進，按照老百姓的需要調(diào)整政策。
       新改革將利好3億多職工醫(yī)保參保人。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年參加職工醫(yī)保32925萬人，比上年增加1244萬人，增長3.9%。

單位繳費擬不再進入個人賬戶

       根據(jù)征求意見稿，醫(yī)保個人賬戶的計入辦法也將有變化：單位繳費擬不再進入個人賬戶。
       過去，醫(yī)保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬戶。
       改革后，單位繳費部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費的部分仍然計入個人賬戶。
       因此，當(dāng)期新劃入個人賬戶的錢會減少。
那這些錢做什么用呢？
       用來加強門診保障。征求意見稿提出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后，減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
       中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019年職工醫(yī)保基金收入為基數(shù)(統(tǒng)籌基金10005億元，個賬5840億元)粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統(tǒng)籌基金將會增加2000億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負擔(dān)提供了很大的可能。
       中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華表示，取消單位繳費劃轉(zhuǎn)個人賬戶部分，意味著醫(yī)�；�金社會統(tǒng)籌部分加大，增強了健康人向患病者的共濟，對于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員之間更多的共濟。
       國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診的保障功能更強，也就是說，職工醫(yī)保制度對于門診的報銷待遇會更好。

醫(yī)保個人賬戶可支付
配偶父母子女等就醫(yī)費用

       同時，個人賬戶的使用范圍也擴大了。
       之前，個人賬戶的資金只能用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
       改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。
       根據(jù)征求意見稿，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
專家指出，之前個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風(fēng)險，從而導(dǎo)致門診費用負擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔(dān)沉重。
       張盈華指出，這有助于實現(xiàn)家庭共濟，健康人、在職者可用本人的醫(yī)保個人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”、“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強家庭互助團結(jié)。
       楊燕綏認為，醫(yī)療保險本質(zhì)是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。
       國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。改革后，不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。
       “我們提高門診保障水平，是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強做大統(tǒng)籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。讓老百姓對身邊的醫(yī)療服務(wù)放心、滿意。”
來源|國家醫(yī)保局