唐山醫(yī)保發(fā)布做好2024年度城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)年終結(jié)轉(zhuǎn)工作的說(shuō)明

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心
關(guān)于做好2024年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)年終結(jié)轉(zhuǎn)工作的說(shuō)明

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（部門），市本級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
       為做好2024年度城鎮(zhèn)基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)年終結(jié)轉(zhuǎn)工作，根據(jù)河北省醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)將于2024年12月31日19時(shí)起暫停對(duì)外服務(wù)。屆時(shí)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）暫停受理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和刷卡購(gòu)藥服務(wù)，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、停網(wǎng)時(shí)間安排
       2024年12月31日（星期二）19時(shí)至2025年1月1日（星期三）15時(shí)，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)用系統(tǒng)暫停使用。屆時(shí)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停受理參保人員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和刷卡購(gòu)藥服務(wù)。

二、停網(wǎng)期間就醫(yī)購(gòu)藥安排
（一）普通門診（含居民門診統(tǒng)籌）
       年終結(jié)轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的普通門診費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，可憑收費(fèi)票據(jù)原件、費(fèi)用清單和醫(yī)保碼（或社會(huì)保障卡），到原就診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（二）門診慢（特）病
       年終結(jié)轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診慢（特）病費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待下次就醫(yī)前憑收費(fèi)票據(jù)原件、費(fèi)用清單和醫(yī)保碼（或社會(huì)保障卡），到原就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（三）生育門診檢查治療
       年終結(jié)轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育保險(xiǎn)門診檢查、治療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待下次生育門診檢查治療前，憑收費(fèi)票據(jù)原件、費(fèi)用清單和醫(yī)保碼（或社會(huì)保障卡），到原就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行生育醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（四）住院治療
       年終結(jié)轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，新入院的醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先行收治入院，待年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，再為其辦理醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)入院手續(xù)，補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用，“入院日期”登記為患者實(shí)際入院日期。
（五）異地就醫(yī)
       年終結(jié)轉(zhuǎn)停網(wǎng)期間，外省、市參保人員，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用使用現(xiàn)金結(jié)算，回參保地按規(guī)定審核報(bào)銷。

三、跨年度住院患者年終費(fèi)用結(jié)算
（一）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
       1. 2023年入院，需跨年度住院治療的醫(yī)�；颊�，須在2024年12月31日19時(shí)前辦理出院結(jié)算。
       年終結(jié)轉(zhuǎn)期間，患者仍可繼續(xù)住院治療。出院結(jié)算后須在年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后重新辦理入院登記，并補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用。本次入院按2025年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算起付線，費(fèi)用計(jì)入2025年度，累計(jì)2025年度住院次數(shù)。
       2. 2024年入院，需跨年度住院治療的醫(yī)�；颊�，可繼續(xù)住院治療，本人可根據(jù)自身情況選擇在2024年12月31日19時(shí)前辦理跨年度出院結(jié)算或不結(jié)算。
       （1）辦理跨年度出院結(jié)算的，須2024年12月31日19時(shí)前辦理新年度入院登記，起付標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)免除。超過此時(shí)間段辦理的，不免除起付線。
       （2）不辦理跨年度出院結(jié)算的，以實(shí)際出院日期為準(zhǔn)界定待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，按2025年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算起付線，費(fèi)用計(jì)入2025年度，累計(jì)2025年度住院次數(shù)。
       （3）2024年度住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的跨年住院醫(yī)保患者，其2024年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付已接近或超過最高支付限額，為保障患者年度醫(yī)療待遇不受影響，請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)告知患者，其可視自身情況自愿選擇在2024年12月31日19時(shí)前辦理出院結(jié)算。需繼續(xù)治療的，年終結(jié)轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療，待年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，重新辦理入院手續(xù)，并補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用。
       （4）未繳納2025年度醫(yī)保費(fèi)的醫(yī)保患者，應(yīng)在2024年12月31日19時(shí)前辦理醫(yī)保出院結(jié)算；2024年度未參保，2025年度參保的患者，應(yīng)在2024年12月31日19時(shí)前自費(fèi)辦理出院結(jié)算，待年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，重新辦理醫(yī)保入院登記手續(xù)。
       （5）不再享受2025年醫(yī)療救助的醫(yī)�；颊撸�須于2024年12月31日19時(shí)前辦理出院結(jié)算；其他特殊身份認(rèn)定有變化的住院患者，按本人意愿根據(jù)實(shí)際情況選擇是否結(jié)轉(zhuǎn)前出院。
       （6）唐山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)患者，需跨年度住院治療的，原則上以出院日期為結(jié)算日期按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，由就醫(yī)地將醫(yī)療費(fèi)用傳回參保地。
       （7）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循患者自愿的原則，于2024年12月31日19時(shí)前為住院參�；颊咿k理跨年度出院結(jié)算和新年度入院登記，起付標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)免除。超過2024年12月31日19時(shí)辦理的，不免除起付線。

（二）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)
       1. 城鎮(zhèn)職工需跨年度住院的生育患者，無(wú)需辦理出院結(jié)算，年終結(jié)轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療。年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用。
       2. 享受生育補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民, 需跨年度住院治療的，2024年12月31日19時(shí)前無(wú)需辦理出院結(jié)算，年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用，待年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用。

（三）離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)
       需跨年度住院治療的離休干部，須在2024年12月31日19時(shí)前辦理出院結(jié)算，年終結(jié)轉(zhuǎn)期間仍可繼續(xù)住院治療。年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為其重新辦理醫(yī)保入院手續(xù)，并補(bǔ)錄年終結(jié)轉(zhuǎn)期間發(fā)生的費(fèi)用。

四、工作要求
       （一）年度結(jié)轉(zhuǎn)工作涉及年度醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的準(zhǔn)確性和新醫(yī)療保險(xiǎn)政策的順利實(shí)施，事關(guān)廣大參保人員切身利益，政策性強(qiáng)、涉及面廣、工作難度大，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照通知要求做好醫(yī)保年終結(jié)轉(zhuǎn)相關(guān)工作，確保此項(xiàng)工作順利進(jìn)行。
       （二）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要預(yù)先在顯著位置張貼公告，公示結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)間及結(jié)算流程等，并安排專人負(fù)責(zé)解釋參保人員在年終結(jié)轉(zhuǎn)期間就醫(yī)購(gòu)藥過程中遇到的問題，爭(zhēng)取參保人員的諒解與支持。年終結(jié)轉(zhuǎn)完成后，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)務(wù)必嚴(yán)格落實(shí)費(fèi)用補(bǔ)錄工作安排，做好相關(guān)服務(wù)，切實(shí)保障參保人員的合法權(quán)益。

       請(qǐng)各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地原則，通知協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好落實(shí)。如遇未盡事宜，可與相關(guān)單位和部門咨詢。
       市醫(yī)保中心政策咨詢：5908000
       系統(tǒng)運(yùn)維服務(wù)商太極公司：2055570
       系統(tǒng)運(yùn)維服務(wù)商易聯(lián)眾公司：2055540

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心
2024年12月31日

來(lái)源：唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心微信公眾號(hào)