唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知

唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知

各縣（市、區(qū)）、開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障局（部門(mén)），局屬各分局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步提升國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)談判藥品）使用可及性，更好滿足參�；颊吆侠碛盟幮枨螅�根據(jù)《河北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（冀醫(yī)保辦〔2023〕31號(hào)）《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善唐山市國(guó)家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的通知》（唐醫(yī)保字〔2021〕94號(hào)）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作通知如下。

一、支付范圍

（一）單獨(dú)支付藥品范圍。適合門(mén)診使用的談判藥品（含競(jìng)價(jià)藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品）納入單獨(dú)支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定（見(jiàn)附件1），并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）人員范圍。參加我市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在正常享受醫(yī)保待遇的非住院期間，經(jīng)我市單獨(dú)支付認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定符合條件的患者。

二、支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）參�；颊咴陂T(mén)診使用單獨(dú)支付藥品發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策比例支付，不設(shè)起付線,城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%。

（二）單獨(dú)支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量；醫(yī)保目錄無(wú)限定用量的，該藥品使用量不高于說(shuō)明書(shū)最大使用量。單獨(dú)支付藥品根據(jù)醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類(lèi)實(shí)行限額支付（根據(jù)我市待遇政策適時(shí)調(diào)整）：

1.國(guó)家談判藥品西藥類(lèi)（含競(jìng)價(jià)藥品）：

（1）我市門(mén)診特殊疾病非限額病種對(duì)應(yīng)藥品不實(shí)行限額支付；

（2）我市門(mén)診慢性病累計(jì)限額病種、單獨(dú)限額病種對(duì)應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人；

（3）我市門(mén)診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對(duì)應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人（其中罕見(jiàn)病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人）；

2.國(guó)家談判藥品中成藥類(lèi)年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。

（三）參保患者使用單獨(dú)支付藥品政策，不占用基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌額度。我市職工、居民門(mén)診慢特病患者使用單獨(dú)支付政策藥品應(yīng)先用完該藥品對(duì)應(yīng)的門(mén)診慢特病額度。單獨(dú)支付藥品基金支付額度計(jì)入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（四）參�；颊咴陂T(mén)診發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇，根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍。參�；颊咴谧≡菏褂脝为�(dú)支付藥品發(fā)生的費(fèi)用，按我市住院政策執(zhí)行。

（五）符合使用相關(guān)藥品條件,但不執(zhí)行單獨(dú)支付政策時(shí)可不實(shí)行“三定一備案”管理。

三、就醫(yī)管理

建立單獨(dú)支付藥品“三定一備案”管理機(jī)制，即:定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店，實(shí)名制備案。

（一）定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、開(kāi)灤總醫(yī)院四家“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)參保人員藥品單獨(dú)支付認(rèn)定工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)按照服務(wù)半徑適宜，交通便利，布局合理，方便群眾就醫(yī)的要求，遵循臨床科室設(shè)置齊全、醫(yī)療綜合實(shí)力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的原則，在本轄區(qū)內(nèi)至少選擇1家“雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員藥品單獨(dú)支付認(rèn)定工作。

參保人員可自愿從我市單獨(dú)支付認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家進(jìn)行單獨(dú)支付藥品用藥備案。單獨(dú)支付認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對(duì)同一病種原則上選擇使用其對(duì)應(yīng)的一種單獨(dú)支付藥品（包括開(kāi)具外購(gòu)藥品處方），有國(guó)家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說(shuō)明書(shū)等明確依據(jù)的除外。

（二）定責(zé)任醫(yī)師。我市單獨(dú)支付認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，填寫(xiě)《唐山市談判藥品單獨(dú)支付責(zé)任醫(yī)師備案表》（見(jiàn)附件2），報(bào)屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心備案后，確定為藥品單獨(dú)支付責(zé)任醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從事臨床一線工作，具有醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)及較強(qiáng)的理論和業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)保相關(guān)政策。初審醫(yī)師應(yīng)具備中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，復(fù)審醫(yī)師應(yīng)具備副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。

（三）定供藥機(jī)構(gòu)。單獨(dú)支付藥品由我市“雙通道”管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。

（四）實(shí)名制備案。參保人員可注冊(cè)登錄河北智慧醫(yī)保小程序，填寫(xiě)相關(guān)信息并上傳佐證資料（門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)為所選定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷）進(jìn)行申報(bào)，提交后攜帶紙質(zhì)資料到所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)（特殊人員除外）。責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)患者身份等信息，嚴(yán)格根據(jù)患者病情、用藥情況進(jìn)行認(rèn)定，并如實(shí)填寫(xiě)認(rèn)定信息。經(jīng)初審、復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后參保人員即可享受待遇，有效期為自認(rèn)定之日起一年內(nèi)，參保人員在有效期內(nèi)發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用可按照單獨(dú)支付政策享受待遇。認(rèn)定有效期滿后需重新認(rèn)定，參保患者治療及用藥方案發(fā)生改變的，應(yīng)重新備案。

四、購(gòu)藥流程

已經(jīng)實(shí)名制備案的參保人員購(gòu)買(mǎi)單獨(dú)支付藥品，由“雙通道”管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方，從“雙通道”管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥并享受待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室無(wú)符合條件的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師的，出具情況說(shuō)明，報(bào)屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)保服務(wù)中心核實(shí)同意后，可將責(zé)任醫(yī)師條件放寬至副主任醫(yī)師以下。

對(duì)于“雙通道”管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配備的藥品，可由“雙通道”管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保電子處方（或符合標(biāo)準(zhǔn)的紙質(zhì)處方），流轉(zhuǎn)至“雙通道”定點(diǎn)零售藥店，參保人員攜帶醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡）到“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，按照“雙通道”管理政策和購(gòu)藥流程購(gòu)藥并享受待遇。我市參�；颊咴诋惖匕l(fā)生符合單獨(dú)支付政策規(guī)定的藥品費(fèi)用，可以按照我市相關(guān)規(guī)定手工報(bào)銷(xiāo)。

五、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，完善管理制度。開(kāi)展談判藥品單獨(dú)支付保障工作是方便參保群眾、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、高效利用醫(yī)療資源的一項(xiàng)重要惠民舉措。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要高度重視，及時(shí)將本通知內(nèi)容傳達(dá)到本管理區(qū)內(nèi)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌組織實(shí)施和建立完善談判藥品單獨(dú)支付相關(guān)管理及費(fèi)用結(jié)算流程，有序推進(jìn)此項(xiàng)工作。

（二）加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。單獨(dú)支付認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師要嚴(yán)格按照政策和流程規(guī)定開(kāi)展“談判藥品單獨(dú)支付”管理工作，按照臨床診療規(guī)范嚴(yán)把入口關(guān)；“雙通道”定點(diǎn)零售藥店要按照供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備藥品，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“雙通道”互補(bǔ)的供應(yīng)保障機(jī)制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)保服務(wù)中心要明確責(zé)任處（科）室，建立談判藥品單獨(dú)支付政策相關(guān)的申請(qǐng)、受理、支付、監(jiān)管等經(jīng)辦規(guī)程、工作流程、管理制度等，及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議并開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行統(tǒng)一、完整、準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極妥善處理患者的投訴和訴求，切實(shí)提升患者的實(shí)際就醫(yī)感受。

（三）加強(qiáng)日常監(jiān)管，維護(hù)基金安全。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、市醫(yī)保服務(wù)中心要站在維護(hù)基金安全的角度，加強(qiáng)對(duì)談判藥品單獨(dú)支付政策落地情況的監(jiān)督管理，將單獨(dú)支付政策納入智能審核范圍，強(qiáng)化待遇享受人次、醫(yī)�；�金支出等運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)分析，持續(xù)跟蹤問(wèn)效。同時(shí)，適度開(kāi)展政策宣傳，妥善處理政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的情況。如遇重大問(wèn)題，及時(shí)向市級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)告。

本通知自2024年3月1日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸屬唐山市醫(yī)療保障局。

唐山市醫(yī)療保障局

2024年2月5日

（點(diǎn)擊圖片可查看大圖）

《關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》政策解讀

2024年2月5日，唐山市醫(yī)保局印發(fā)了《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺(tái)背景

為進(jìn)一步提升國(guó)家醫(yī)保談判藥品可及性，更好滿足參保患者合理用藥需求，根據(jù)《河北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好談判藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（冀醫(yī)保辦〔2023〕31號(hào)）《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善唐山市國(guó)家談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的通知》（唐醫(yī)保字〔2021〕94號(hào)）等相關(guān)文件精神，唐山市醫(yī)保局結(jié)合實(shí)際，制定了談判藥品單獨(dú)支付政策。

二、政策主要內(nèi)容

《通知》明確了單獨(dú)支付藥品范圍、政策、管理機(jī)制等方面規(guī)定。自2024年3月1日起實(shí)施。

一是單獨(dú)支付藥品范圍。適合門(mén)診使用的談判藥品（含競(jìng)價(jià)藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品）納入單獨(dú)支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。目前，省醫(yī)保局確定的單獨(dú)支付藥品共333個(gè)，其中，協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品287個(gè)，競(jìng)價(jià)藥品10個(gè)，轉(zhuǎn)為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)常規(guī)藥品的原國(guó)家談判藥品36個(gè)。

二是單獨(dú)支付藥品政策。參�；颊咴陂T(mén)診使用單獨(dú)支付藥品發(fā)生的費(fèi)用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策比例支付，不設(shè)起付線，城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%。基金支付額度計(jì)入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參�；颊咴谧≡菏褂脝为�(dú)支付藥品發(fā)生的費(fèi)用，按我市住院政策執(zhí)行。參�；颊呤褂脝为�(dú)支付藥品政策，不占用基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌額度，但應(yīng)先用完該藥品對(duì)應(yīng)的門(mén)診慢特病額度。

單獨(dú)支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量；醫(yī)保目錄無(wú)限定用量的，該藥品使用量不高于說(shuō)明書(shū)最大使用量。單獨(dú)支付藥品根據(jù)醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類(lèi)實(shí)行限額支付：

1.國(guó)談藥品西藥類(lèi)（含競(jìng)價(jià)藥品）：

（1）我市門(mén)診特殊疾病非限額病種對(duì)應(yīng)藥品不實(shí)行限額支付；

（2）我市門(mén)診慢性病累計(jì)限額病種、單獨(dú)限額病種對(duì)應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人；

（3）我市門(mén)診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對(duì)應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人（其中罕見(jiàn)病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人）；

2.國(guó)談藥品中成藥類(lèi)年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。

三是建立單獨(dú)支付藥品“三定一備案”管理機(jī)制，即：定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店，實(shí)名制備案。

三、操作流程

咨詢電話：0315-5908000

來(lái)源： 中國(guó)唐山