唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知

唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知

各縣（市、區(qū)）、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）醫(yī)療保障局（部門），局屬各分局，市醫(yī)療保險服務(wù)中心，相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步提升國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）使用可及性，更好滿足參�；颊吆侠碛盟幮枨�，根據(jù)《河北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知》（冀醫(yī)保辦〔2023〕31號）《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善唐山市國家談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（唐醫(yī)保字〔2021〕94號）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就做好談判藥品單獨支付保障工作通知如下。

一、支付范圍

（一）單獨支付藥品范圍。適合門診使用的談判藥品（含競價藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品）納入單獨支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定（見附件1），并實行動態(tài)管理。

（二）人員范圍。參加我市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在正常享受醫(yī)保待遇的非住院期間，經(jīng)我市單獨支付認定定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師認定符合條件的患者。

二、支付標準

（一）參�；颊咴陂T診使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險基金按政策比例支付，不設(shè)起付線,城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%。

（二）單獨支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量；醫(yī)保目錄無限定用量的，該藥品使用量不高于說明書最大使用量。單獨支付藥品根據(jù)醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類實行限額支付（根據(jù)我市待遇政策適時調(diào)整）：

1.國家談判藥品西藥類（含競價藥品）：

（1）我市門診特殊疾病非限額病種對應(yīng)藥品不實行限額支付；

（2）我市門診慢性病累計限額病種、單獨限額病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人；

（3）我市門診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人（其中罕見病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人）；

2.國家談判藥品中成藥類年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。

（三）參�；颊呤褂脝为氈Ц端幤氛�策，不占用基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌額度。我市職工、居民門診慢特病患者使用單獨支付政策藥品應(yīng)先用完該藥品對應(yīng)的門診慢特病額度。單獨支付藥品基金支付額度計入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（四）參保患者在門診發(fā)生的單獨支付藥品費用，只享受基本醫(yī)療保險報銷待遇，根據(jù)基金運行情況適時納入大病保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補助、醫(yī)療救助等支付范圍。參�；颊咴谧≡菏褂脝为氈Ц端幤钒l(fā)生的費用，按我市住院政策執(zhí)行。

（五）符合使用相關(guān)藥品條件,但不執(zhí)行單獨支付政策時可不實行“三定一備案”管理。

三、就醫(yī)管理

建立單獨支付藥品“三定一備案”管理機制，即:定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定零售藥店，實名制備案。

（一）定醫(yī)療機構(gòu)。華北理工大學附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、開灤總醫(yī)院四家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)負責市本級參保人員藥品單獨支付認定工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門按照服務(wù)半徑適宜，交通便利，布局合理，方便群眾就醫(yī)的要求，遵循臨床科室設(shè)置齊全、醫(yī)療綜合實力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的原則，在本轄區(qū)內(nèi)至少選擇1家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)，負責本轄區(qū)內(nèi)參保人員藥品單獨支付認定工作。

參保人員可自愿從我市單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家進行單獨支付藥品用藥備案。單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種單獨支付藥品（包括開具外購藥品處方），有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。

（二）定責任醫(yī)師。我市單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)指定的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)推薦，填寫《唐山市談判藥品單獨支付責任醫(yī)師備案表》（見附件2），報屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務(wù)中心備案后，確定為藥品單獨支付責任醫(yī)師。責任醫(yī)師應(yīng)當從事臨床一線工作，具有醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)及較強的理論和業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)保相關(guān)政策。初審醫(yī)師應(yīng)具備中級專業(yè)技術(shù)職稱，復(fù)審醫(yī)師應(yīng)具備副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。

（三）定供藥機構(gòu)。單獨支付藥品由我市“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點零售藥店負責供應(yīng)保障。

（四）實名制備案。參保人員可注冊登錄河北智慧醫(yī)保小程序，填寫相關(guān)信息并上傳佐證資料（門診病歷應(yīng)當為所選定認定醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷）進行申報，提交后攜帶紙質(zhì)資料到所選定的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室進行現(xiàn)場核驗（特殊人員除外）。責任醫(yī)師認真核對患者身份等信息，嚴格根據(jù)患者病情、用藥情況進行認定，并如實填寫認定信息。經(jīng)初審、復(fù)審?fù)ㄟ^后參保人員即可享受待遇，有效期為自認定之日起一年內(nèi)，參保人員在有效期內(nèi)發(fā)生的購藥費用可按照單獨支付政策享受待遇。認定有效期滿后需重新認定，參保患者治療及用藥方案發(fā)生改變的，應(yīng)重新備案。

四、購藥流程

已經(jīng)實名制備案的參保人員購買單獨支付藥品，由“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)的“雙通道”責任醫(yī)師開具處方，從“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)購藥并享受待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)臨床科室無符合條件的“雙通道”責任醫(yī)師的，出具情況說明，報屬地縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心核實同意后，可將責任醫(yī)師條件放寬至副主任醫(yī)師以下。

對于“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)未配備的藥品，可由“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)的“雙通道”責任醫(yī)師開具醫(yī)保電子處方（或符合標準的紙質(zhì)處方），流轉(zhuǎn)至“雙通道”定點零售藥店，參保人員攜帶醫(yī)保電子憑證（或社會保障卡）到“雙通道”定點零售藥店購藥，按照“雙通道”管理政策和購藥流程購藥并享受待遇。我市參保患者在異地發(fā)生符合單獨支付政策規(guī)定的藥品費用，可以按照我市相關(guān)規(guī)定手工報銷。

五、工作要求

（一）提高思想認識，完善管理制度。開展談判藥品單獨支付保障工作是方便參保群眾、減輕患者經(jīng)濟負擔、高效利用醫(yī)療資源的一項重要惠民舉措。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務(wù)中心要高度重視，及時將本通知內(nèi)容傳達到本管理區(qū)內(nèi)相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，統(tǒng)籌組織實施和建立完善談判藥品單獨支付相關(guān)管理及費用結(jié)算流程，有序推進此項工作。

（二）加強協(xié)同聯(lián)動，強化責任意識。單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)及責任醫(yī)師要嚴格按照政策和流程規(guī)定開展“談判藥品單獨支付”管理工作，按照臨床診療規(guī)范嚴把入口關(guān)；“雙通道”定點零售藥店要按照供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備藥品，與醫(yī)療機構(gòu)形成“雙通道”互補的供應(yīng)保障機制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心要明確責任處（科）室，建立談判藥品單獨支付政策相關(guān)的申請、受理、支付、監(jiān)管等經(jīng)辦規(guī)程、工作流程、管理制度等，及時簽訂補充協(xié)議并開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行統(tǒng)一、完整、準確。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極妥善處理患者的投訴和訴求，切實提升患者的實際就醫(yī)感受。

（三）加強日常監(jiān)管，維護基金安全。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心要站在維護基金安全的角度，加強對談判藥品單獨支付政策落地情況的監(jiān)督管理，將單獨支付政策納入智能審核范圍，強化待遇享受人次、醫(yī)�；�金支出等運行情況的監(jiān)測分析，持續(xù)跟蹤問效。同時，適度開展政策宣傳，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的情況。如遇重大問題，及時向市級醫(yī)療保障部門報告。

本通知自2024年3月1日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸屬唐山市醫(yī)療保障局。

唐山市醫(yī)療保障局

2024年2月5日

（點擊圖片可查看大圖）

《關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知》政策解讀

2024年2月5日，唐山市醫(yī)保局印發(fā)了《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺背景

為進一步提升國家醫(yī)保談判藥品可及性，更好滿足參保患者合理用藥需求，根據(jù)《河北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好談判藥品單獨支付保障工作的通知》（冀醫(yī)保辦〔2023〕31號）《唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善唐山市國家談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（唐醫(yī)保字〔2021〕94號）等相關(guān)文件精神，唐山市醫(yī)保局結(jié)合實際，制定了談判藥品單獨支付政策。

二、政策主要內(nèi)容

《通知》明確了單獨支付藥品范圍、政策、管理機制等方面規(guī)定。自2024年3月1日起實施。

一是單獨支付藥品范圍。適合門診使用的談判藥品（含競價藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品）納入單獨支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定，并實行動態(tài)管理。目前，省醫(yī)保局確定的單獨支付藥品共333個，其中，協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品287個，競價藥品10個，轉(zhuǎn)為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)常規(guī)藥品的原國家談判藥品36個。

二是單獨支付藥品政策。參�；颊咴陂T診使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險基金按政策比例支付，不設(shè)起付線，城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%�；�金支付額度計入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保患者在住院使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按我市住院政策執(zhí)行。參保患者使用單獨支付藥品政策，不占用基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌額度，但應(yīng)先用完該藥品對應(yīng)的門診慢特病額度。

單獨支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量；醫(yī)保目錄無限定用量的，該藥品使用量不高于說明書最大使用量。單獨支付藥品根據(jù)醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類實行限額支付：

1.國談藥品西藥類（含競價藥品）：

（1）我市門診特殊疾病非限額病種對應(yīng)藥品不實行限額支付；

（2）我市門診慢性病累計限額病種、單獨限額病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人；

（3）我市門診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人（其中罕見病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人）；

2.國談藥品中成藥類年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。

三是建立單獨支付藥品“三定一備案”管理機制，即：定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定零售藥店，實名制備案。

三、操作流程

咨詢電話：0315-5908000

來源： 中國唐山