關(guān)于印發(fā)唐山市長期護理保險實施方案的通知

唐山市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)唐山市長期護理保險實施方案的通知

各縣(市、區(qū))人民政府、開發(fā)區(qū)(管理區(qū))管委會，市政府有關(guān)部門，市直有關(guān)單位：

《唐山市長期護理保險實施方案》已經(jīng)市政府16屆第22次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

唐山市人民政府辦公室

2022年12月2日

唐山市長期護理保險實施方案

為積極應(yīng)對人口老齡化，打造唐山醫(yī)療康養(yǎng)高地，解決我市失能人員長期護理和日常照料難題，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃 的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號)、《中共唐山市委唐山市人民政府關(guān)于打造醫(yī)療康養(yǎng)高地的實施意見》(唐政發(fā)〔2019〕18號)等文件，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，建立適應(yīng)我市市情的長期護理保險(以下簡稱“長護險”)制度，形成“居家為基礎(chǔ)、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的運行模式，不斷增強參保人員的獲得感、幸福感。

二、基本原則

堅持以人為本，重點解決失能(失智)人員長期護理問題；堅持以收定支，合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好制度銜接和經(jīng)辦管理；堅持機制創(chuàng)新，確保穩(wěn)定運營可持續(xù)；堅持權(quán)責(zé)共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

三、基金籌集和管理

(一)統(tǒng)籌層次。長護險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一運行模式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一資金管理。

(二)籌資范圍。參加我市基本醫(yī)療保險的參保人員應(yīng)參加長護險。長護險基金采取定額籌集方式，與基本醫(yī)療保險基金合并征收。基金構(gòu)成主要包括個人繳費、單位繳費和財政補助三方面，同時接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。

(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。長護險籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定每人每年70元，按年繳納，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平狀況及長護險基金收支情況實行動態(tài)調(diào)整。

城鎮(zhèn)職工長護險籌資由個人和單位共同承擔(dān)。個人繳費每人 每年30元，每年由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性代扣代繳；單位繳費每人每年40元，由單位隨基本險共同繳納。靈活就業(yè)人員個人繳費每人每年70元，每年由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性代扣代繳。

城鄉(xiāng)居民長護險籌資由個人和財政共同承擔(dān)。個人繳費每人每年30元，隨基本險共同繳納；財政補助每人每年40元。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費財政補助條件人員，長護險個人繳費部分由財政全額補助。

(四)基金管理。長護險基金參照現(xiàn)行《社會保險基金財務(wù)管理制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定，納入社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬核算，�？顚Ｓ茫�接受審計和社會監(jiān)督。市財政建立長護險基金專用賬戶，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將依法籌集的長護險基金全部上繳市級財政專戶。市醫(yī)療保障局、市財政局結(jié)合績效考核情況，按規(guī)定適時將長護險基金撥付至承保機構(gòu)�；�金收入不足以支付當(dāng)年支出時，可動用歷年基金結(jié)余進行支付。

四、保險待遇和結(jié)算辦法

(一)保障范圍。參加我市基本醫(yī)療保險的參保人員，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率�能，�?jīng)過不少于6個月的治療，生活不能自理、需要長期護理，經(jīng)鑒定符合長護險重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，納入我市長護險保障范圍。探索將中度失能和重度失智人員納入保障范圍。申請評定的參保人員在長護險正常參保的同時，應(yīng)滿足在申請時間向前連續(xù)參加唐山市基本醫(yī)療保險2年(含)以上。

(二)支付內(nèi)容。長護險基金主要用于支付在我市轄區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供基本護理服務(wù)所發(fā)生的費用。經(jīng)評估享受長護險待遇的參保人員，發(fā)生的符合長護險規(guī)定的服務(wù)項目費用、生活照料等費用，納入長護險基金支付范圍。探索建立異地居住人員長護險服務(wù)模式。

(三)護理方式。參保人員可根據(jù)自身需求在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、居家護理中選擇一種。

(四)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點服務(wù)機構(gòu)進行長期護理發(fā)生的費用，基金支付比例為70%,支付上限2000元/月。

2.養(yǎng)老定點服務(wù)機構(gòu)進行長期護理發(fā)生的費用，基金支付比例為70%,支付上限1500元/月。

3.居家護理機構(gòu)上門護理服務(wù)每人每月不少于20小時。針對患者和護理人員資質(zhì)不同，基金支付每人每月1100元至1400元。

初級護理、中級護理和高級護理資質(zhì)的取得條件和護理內(nèi)容由市醫(yī)療保障局另行制定。

按照國家家庭養(yǎng)老政策指導(dǎo)意見精神，增加生活護理、健康管理、康復(fù)輔助、心理支持、委托代辦等自費服務(wù)項目，參保人可自愿選擇。

(五)結(jié)算辦法。對于定點服務(wù)機構(gòu)提供的符合規(guī)定、達到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的護理服務(wù)，在支付范圍內(nèi)按月結(jié)算；享受待遇天數(shù)未滿一個月的，按實際享受天數(shù)進行結(jié)算。在支付同時可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年終考核結(jié)算。長護險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點服務(wù)機構(gòu)的護理費用，不符合規(guī)定的，基金不予支付。

五、評估認(rèn)定

按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)〉的通知》要求，不斷完善評估規(guī)則和方式。依照公開、公正、透明的原則，對提出評估需求申請的參保人員進行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估。我市現(xiàn)行失能評估標(biāo)準(zhǔn)共8個維度，包含日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、疾病診斷、情緒、精神等125個二級指標(biāo)。參保人經(jīng)評估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，在市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上公示七天。評估費用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次300元，首次評估費由長護險基金列支。參保人及家屬對首次評估結(jié)果有異議的，需在接到評估結(jié)論通知的10個工作日內(nèi)申請復(fù)評。復(fù)評結(jié)果認(rèn)定參保人為重度失能的，評估費用由“醫(yī)療專家?guī)臁惫芾頇C構(gòu)承擔(dān)；未能認(rèn)定為重度失能的，評估費用由個人承擔(dān)。

在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)參保人疑似不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可要求參保人及其家屬配合進行重新評估。重評結(jié)論為非重度失能的，自出具評估結(jié)論之日起停止長護險待遇。監(jiān)護人對評估結(jié)論有異議的，可以向當(dāng)?shù)厮痉ú块T提起行政訴訟。

六、經(jīng)辦和機構(gòu)管理

(一)經(jīng)辦管理。長護險經(jīng)辦工作委托商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)承辦。承辦單位經(jīng)全市公開招標(biāo)確定，可按一定比例從長護險基金中提取管理費。承辦單位具體負責(zé)運營管理唐山市長期護理保險服務(wù)中心(以下簡稱“市長護中心”)。市長護中心負責(zé)全市失能人員評估，并在各縣(市、區(qū))下設(shè)分中心。按照“分級管理、權(quán)責(zé)清晰、屬地負責(zé)”原則，市長護中心、縣(市、區(qū))長護分中心負責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，配合做好服務(wù)機構(gòu)的遴選、評估工作，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)機構(gòu)的稽核檢查和監(jiān)督管理。

(二)機構(gòu)管理。長護險服務(wù)機構(gòu)(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、居家護理機構(gòu))實行定點協(xié)議管理。長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

(三)人員庫管理。建立我市長護險護理人員庫。長護險護理人員庫由市長護中心進行管理維護，作為我市長護險居家護理人員儲備庫。小于50周歲、有意愿從事長護險護理服務(wù)的護理人員，經(jīng)培訓(xùn)考試合格后，納入長護險護理人員庫管理。庫內(nèi)護理人員可與長護險定點居家服務(wù)機構(gòu)進行雙向選擇，雙選成功后歸入機構(gòu)護理人員，由機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定安排護理服務(wù)工作。護理人員與機構(gòu)解約或連續(xù)六個月無護理服務(wù)安排的，自動歸入護理人員庫。

七、有關(guān)要求

長護險是多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的重要組成部分，是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項重大制度創(chuàng)新，各級各部門要高度重視，加強管理與監(jiān)督，充分發(fā)揮長護險的保障作用。

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立唐山市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市政府分管市長任組長，市醫(yī)療保障局局長任副組長，市醫(yī)保局、財政局、稅務(wù)局、民政局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、殘聯(lián)、唐山銀保監(jiān)分局分管負責(zé)同志為成員，統(tǒng)籌指導(dǎo)我市長護險工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣(市、區(qū))參照市領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)架成立縣(市、區(qū))長護險領(lǐng)導(dǎo)小組，保障縣(市、區(qū))長護險工作推進。

(二)明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負責(zé)長護險政策制定、組織實施和管理；財政部門負責(zé)按照規(guī)定及時足額安排補助資金；稅務(wù)部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民長護險個人繳費征收工作；民政、殘聯(lián)部門負責(zé)做好養(yǎng)老、殘疾人服務(wù)相關(guān)政策銜接，配合整合相關(guān)工作平臺；發(fā)展改革部門負責(zé)落實護理服務(wù)價格政策；衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理服務(wù)行為的技術(shù)指導(dǎo)和管理工作；唐山銀保監(jiān)分局負責(zé)商業(yè)保險公司的監(jiān)督管理。各部門各負其職，加強溝通協(xié)作，切實強化長護險工作的指導(dǎo)與監(jiān)管。

(三)強化監(jiān)督檢查。加強對基金籌集、評定復(fù)審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范保險基金欺詐、騙保行為的發(fā)生，確�；�金安全。對存在違法違規(guī)行為造成長護險基金損失的機構(gòu)和個人，依照相關(guān)規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

本方案自2023年1月1日起執(zhí)行，期間如需調(diào)整政策，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體解釋工作由唐山市醫(yī)療保障局負責(zé)。

來源： 中國唐山