全省深入開展欺詐騙保問題

在全省深入開展欺詐騙保問題
全面排查整治工作方案

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)�；�金監(jiān)管工作重要指示精神，全面落實省領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于強(qiáng)化基金監(jiān)管，全面排查整治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的批示要求，切實維護(hù)醫(yī)�；�金安全，經(jīng)省政府同意，制定本實施方案。

一、總體要求
針對開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”發(fā)現(xiàn)的問題，以廊坊市中醫(yī)醫(yī)院騙保案為鑒，舉一反三，重拳出擊，健全機(jī)制，堵塞漏洞，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)查重處欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、范圍及內(nèi)容
（一）排查范圍：全省各級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）排查內(nèi)容：2020年1月1日至12月31日納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。
1.重視程度不夠責(zé)任落實不到位。是否存在對開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全思想認(rèn)識不到位，存在畏難情緒問題；是否存在重部署輕落實，敷衍塞責(zé)，壓力傳導(dǎo)不到位，責(zé)任壓得不實問題；存量問題清零后是否出現(xiàn)反彈。
2.編造虛假病人騙取醫(yī)�；�金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)�；�金行為；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)�；�金行為。
3.編造假病情騙取醫(yī)�；�金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等方式騙取醫(yī)�；�金行為；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療、過度用藥等騙取醫(yī)�；�金行為。
4.偽造假票據(jù)騙取醫(yī)保基金。是否存在偽造、變造進(jìn)銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；是否存在持同一異地就醫(yī)票據(jù)重復(fù)報銷騙取醫(yī)保基金行為。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)�；�金。是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)�；�金行為；是否存在將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)�；�金支付范圍騙取醫(yī)�；�金行為。
6.提供虛假材料騙取門特病等待遇資格。是否存在通過假病歷、假診斷等證明材料騙取門診慢性病、門診特殊疾病等待遇行為；是否存在審核把關(guān)不嚴(yán)，違規(guī)認(rèn)定門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格行為。

三、時間安排及方法步驟
（一）自查自糾階段（2月1日-2月28日）。全省各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)�；�金使用情況進(jìn)行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并將整改情況報同級醫(yī)療保障部門。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對認(rèn)定的門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格進(jìn)行全面核查，對不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的取消相關(guān)資格，核查情況報同級醫(yī)療保障行政部門。
（二）全面檢查階段（3月1日-5月31日）。各市醫(yī)療保障部門逐條對照排查整治內(nèi)容，通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、病例審查、走訪調(diào)查、突擊檢查等全面排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的欺詐騙保問題，實現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。發(fā)布征集欺詐騙保線索公告，公布舉報電話、郵箱、微信公眾號等，鼓勵社會各界積極主動舉報欺詐騙保行為。
（三）抽查復(fù)查階段（6月1日-6月30日）。省醫(yī)療保障局根據(jù)各市全面排查整治進(jìn)展情況，采取交叉檢查的方式對各地排查整治情況進(jìn)行抽查復(fù)查。對投訴舉報集中、問題線索突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展省級飛行檢查。
（四）總結(jié)報告階段（7月1日-7月15日）。從3月份開始，省醫(yī)療保障局對排查整治工作每半月調(diào)度一次，各市每月1日、16日分別將排查整治進(jìn)展情況以書面形式報省醫(yī)療保障局，如遇重大情況隨時報告。7月10前，各市向省醫(yī)療保障局報送全面排查整治總結(jié)報告。

四、工作要求
（一）提高政治站位。全省各級醫(yī)療保障部門必須始終把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)。要切實增強(qiáng)政治意識，提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保按時高質(zhì)量完成排查整治工作任務(wù)。省醫(yī)療保障局成立工作專班，局主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管負(fù)責(zé)同志任副組長，統(tǒng)一調(diào)度指導(dǎo)排查整治工作。各市也要建立相應(yīng)工作機(jī)制，堅持問題導(dǎo)向，細(xì)化整治舉措，聚焦整治重點，建立工作臺賬，切實提升全面排查整治工作成效。
（二）加大懲戒力度。經(jīng)查實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；涉及醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)線索，移交衛(wèi)生健康部門處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理；對有關(guān)責(zé)任人員，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追責(zé)問責(zé)。
（三）公開曝光案例。充分發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，舉報投訴一經(jīng)查實，要及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。對排查整治發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一起，曝光一起，強(qiáng)化震懾作用，營造社會公眾積極參與基金監(jiān)管的良好氛圍。
來源：河北省醫(yī)療保障局